狭心症・心筋梗塞の治療に注目！低侵襲を追究する 「冠動脈バイパス手術」イムス葛飾ハートセンター
突然死を招くこともある心臓疾患、狭心症と心しんきんこうそく筋梗塞。
再発のもっとも少ない治療法が「冠動脈バイパス手術」です。
近年、手術時の傷口がわずか６センチという低侵襲の心拍動下バイパス手術が日本でも受けられるようになりました。肋骨も胸骨も切らないので出血も少なく、社会復帰もスムーズに日常生活を送れるそうです。
我が国屈指の心臓外科医として先端医療に取り組むイムス葛飾ハートセンター総院長（新葛飾病院 院長）の吉田成彦先生にお話を伺いました。
突然死を招く、狭心症や心筋梗塞
心臓の手術も、体の負担の少ない「低侵襲」の時代を迎えたと伺います。具体的にはどんな手術があるのですか？
私が主に手掛けているのは、狭心症や心筋梗塞（虚血性心疾患）の治療である「冠動脈バイパス手術」と、心臓弁膜症※の手術です。
冠動脈とは心臓の筋肉に酸素と栄養を届ける動脈で、心臓をぐるりと取り囲んでいます。これが狭くなって血流が悪くなり（ 虚血）、胸の痛みなどの発作が起こるのが狭心症。完全に詰まって酸欠が進み、心筋の細胞が死んでしまうのが心筋梗塞です。
※心臓弁膜症：心臓内部には血液の逆流を防ぐため４つの弁があるが、その弁がうまく働かなくなる状態をいう。弁の形成手術や、人工弁の置換手術が行われる。
なぜ冠動脈が狭くなったり詰まったりするのでしょう？
元凶は「動脈硬化」。悪玉コレステロールなどが血管の内壁に潜り込むように付着して、お粥かゆ状に固まるのです。
プラーク、あるいは粥じゃくじょう状硬化と呼ばれ、冠動脈内にニキビが数ヵ所できているとイメージしていただければいいでしょう。これが狭心症の原因となります。
心筋梗塞は？
プラークの皮膜が破れると、修復しようと血小板が集まってくるため、血の塊＝ 血栓んができて、冠動脈を完全に塞いでしまうのです。耐えがたい痛みが続き、冷や汗や嘔吐感を伴う。死んだ細胞は元に戻りませんし、梗塞の起きた位置によっては突然死につながります。
冠動脈バイパス手術の適応とメリット
恐いですね。でも手術で治すことができるのでしょうか？
手術を含め、虚血性心疾患の治療法は３つあります。
１つは血管を広げたり、血栓を予防したりする薬物療法。
２つ目はステント療法。足や手の動脈からカテーテルを心臓まで送り込み、金属メッシュのステント（筒）を、冠動脈の狭窄部分に留置するものです。トンネルを内側から広げて補強するのだと考えてください。
３つ目が冠動脈バイパス手術。狭窄・閉へいそく塞した冠動脈を通らなくても、血液が心筋に届くよう、バイパス＝ 迂う 回路となる血管をつなぐ手術です。
狭窄箇所が複数または複雑な場所にある、あるいは糖尿病などで冠動脈が細くなり、ステントでは対応できない場合は、バイパス手術が適しているでしょう。ステント治療を受けた後、再発をくり返す方も対象ですね。冠動脈バイパス手術の最大のメリットは再発が少なく、10年、20年と長期に渡り、良好な血流を維持できることです。
低侵襲化のためのさまざまな工夫
難しい手術なのでしょうか？
冠動脈バイパス手術は1960年代にアメリカで始まりました。心臓を止め、人工心肺につないだうえ、胸を大きく15センチ以上縦に開き、胸骨を大きく切って心臓を露出させて行うのが当時のスタンダードでした。
バイパスとして使う血管を「グラフト」と呼びますが、主に脚の大だ いふくざい伏在静脈を摘出し、用いていましたね。それをいかに低侵襲化するかが、心臓外科医の課題です。
具体的に教えてください。
まず人工心肺を使わず、心臓を動かしたまま行う「心拍動下手術」（オフポンプ）の開発。
人工心肺は心臓内部の手術に欠かせない優れた装置ですが、大動脈につなぐとき、そこにプラークがあると、剥は がれて脳梗塞の原因になる例が稀まれにある。
輸血量も多いため、全身、特に腎臓に負担がかかります。現在日本では冠動脈バイパス手術の約68％が拍動下で行われ、当ハートセンターでは99％実現しています。
グラフトについては？
せっかく作ったバイパスが、長持ちしなければ何にもなりません。
グラフトに使われる主な血管は４種類ありますが、やはり静脈より動脈の方が適している。特に内胸動脈をつなぐ方法が定着してから、開存率（再び血管が詰まらない率）がグンとアップしました。
そして傷口も小さくなる。
ＭＩＣＳ（MinimallyInvasive Cardiac Surgery）＝低侵襲心臓手術といいます。
狭窄部位や患者さまの全身症状にもよりますが、第一段階としては骨の切開を半分以下にしました。次が、骨にまったく触らず、心臓の近くの肋骨の間を、横に６センチほど切開するだけの「最小低侵襲手術」です。
骨を切ると、痛み、出血、感染症のリスクが高くなる。退院後も骨が接合するまで、２ヵ月ほどは重たいものを持たない、過激なスポーツを避ける、胸を打つ事故に合わないよう車の運転は控えるなど、日常生活での注意がいろいろと必要です。
日本では数人の医師しか行えない先端手術
６センチとはすごい！
もちろん、制約はあります。
冠動脈は大きく分けて、左冠動脈の回かいせんし旋枝、前ぜ んかこうし下行枝、右冠動脈の３つですが、左からのアプローチなので、右冠動脈のメイン部分には届きません。左内胸動脈と、回旋枝あるいは前下行枝をつないで、バイパスを１本形成する手術が基本です。これは当ハートセンター開設以来、120例以上を実施しています。その内、再び血管が詰まらない率「開存率」は100％に近い実績をあげています。
次は、基本＋複数のバイパス形成ですね。
はい。写真の例では、左内胸動脈と前下行枝を吻合したのち、腹部を５センチ切開、右胃大網動脈をトリミングして、右冠動脈の抹消につないでいます。内胸動脈と胃の動脈を使った２本バイパスの手術は、日本で初めてだと思います。私は今年から、この手術を軌道に乗せました。
ほかにも大動脈と回旋枝を、大伏在静脈を使ったグラフトで吻合するなどの併せ技を、続々と実施中です。長期開存が望める右内胸動脈のグラフト化も視野に入れています。
患者さまのメリットは大きいのですが、非常に高度な技術を要する手技で、施術できる医師は私を含め、日本ではごく少数でしょう。
時間も従来の全開胸の冠動脈バイパス手術より１時間ほど長く掛かりますし、十分納得いただいてから、受けていただきたい先端手術ですね。
治療の可能性が広がり、とても心強いです。
ただし、手術が成功しても、生活習慣を改善し、動脈硬化とメタボリック症候群を予防・改善しなければ、元の木もくあみ阿弥ですよ。そして絶対禁煙（笑）。
肝に銘じます。
本日はありがとうございました。
医療法人社団明芳会
イムス葛飾ハートセンター
〒124-0006 東京都葛飾区堀切3-30-1
TEL.03-3694-8100 http://www.ims.gr.jp/heartcenter/
◎記事内容に関するお問合せ：医療連携室 TEL.03-3694-8146
心臓血管外科 専門医・修練指導者
日本胸部外科学会 認定医
日本外科学会 指導医・専門医
イムス葛飾ハートセンター 総院長
新葛飾病院 院長
吉田 成彦（よしだ しげひこ）医師
